嘉義市政府守護嘉憶人-藍芽防走失載具申請表
就讀學校：

學生姓名		就讀年級		
障礙類別		障礙等級		
申請人(聯絡人)		與使用人關係		
通訊地址		
聯絡電話		行動電話		
申請需求說明		
家屬具有上網功能手機	□是             □否	須下載守護嘉憶人app綁定，以查詢位置紀錄及發送走失協尋公告。	
檢附證明	請依序檢附相關資料於本表後(影本即可)	
□領有身心障礙證明	身心障礙證明	
□走失紀錄	如失蹤人口案件紀錄表	
申請人：                 承辦人：				          主任：				        校長：